Die Ablehnung eines Antrags auf Intensivpflege durch die Krankenkasse kann bei einer fortschreitenden schweren Erkrankung nicht auf eine Begutachtung gestützt werden, die zehn Monate zurückliegt. Dies hat das Sozialgericht München mit einem Eilbeschluss entschieden (Az. S 59 KR 171/26 ER).
Der Antragsteller leidet u. a. an einer fortschreitenden Motoneuronenerkrankung (Amyotrophe Lateralsklerose – ALS), die zu zunehmender Atemnot und Schluckstörungen führt. Aufgrund eines Schlaganfalls im Jahr 2024 kann er Arme und Hände nicht mehr gebrauchen. Seit Sommer 2025 ist er auf ein Beatmungsgerät, ein Absauggerät und einen Hustenassistenten angewiesen. Da der Antragsteller die Geräte aufgrund seiner Einschränkungen nicht selbst bedienen kann, reagiert er bei Notsituationen panisch, die Verschleimung und das Verschlucken kann ohne fachgerechten Einsatz der Geräte zum Ersticken führen. Ärztlicherseits wurde ihm daher eine 24 Stunden außerklinische Intensivpflege durch geschultes Pflegepersonal verordnet.
Die Krankenkasse bewilligte dagegen eine außerklinische Intensivpflege nur für acht Stunden täglich, da deren Voraussetzungen nur für die Zeit der Nachtruhe gegeben seien. Tagsüber könne die Betreuung im Rahmen der üblichen Pflege, die für eine Person mit Pflegegrad 4 vorgesehen sei, erfolgen. Die Ablehnung stützte die Krankenkasse dabei auf ein Gutachten, für das der Antragsteller vor zehn Monaten untersucht worden war.
Im Wege einer einstweiligen Anordnung hat das Gericht die Krankenkasse nun verpflichtet, die 24 Stunden außerklinische Intensivpflege vorübergehend bis zu einer endgültigen Entscheidung weiter zu gewähren. Die Einstellung der Pflegemaßnahmen beim Antragsteller könnte ansonsten zu einer akut lebensbedrohlichen Situation führen. Bei einer fortschreitenden schweren Erkrankung könne eine Ablehnung der begehrten Leistung nicht auf ein Gutachten gestützt werden, dem eine Untersuchung der betreffenden Person zugrunde liegt, die bereits vor zehn Monaten erfolgt war und die eventuelle seither eingetretene Verschlechterungen nicht hinreichend berücksichtigt. Zudem habe sich aus den Pflegeprotokollen ergeben, dass die Einsätze der Intensivpflege zu unterschiedlichen Zeiten notwendig und damit nicht planbar seien.